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COMPENDIO di MALATTIE dell'APPARATO DIGERENTE

EPATITI ACUTE (Cap.4)

Sono un processo necrotico-infiammatorio del fegato causato per lo più da virus (virus dell’Epatite A, C, E, Delta, Herpes virus, Citomegalovirus, Ebstain Barr virus della Mononucleosi, virus B, ecc...) oppure da farmaci, alcool, veleni o tossici.

Le alterazioni epatiche sono:

n     degenerazione acidofila, rigonfiamento cellulare e necrosi epatocitaria;

n     rigenerazione degli epatociti;

n     flogosi mesenchimale.

Gli esami ematici dimostrano: incremento costante ed importante degli indici di citolisi (transaminasi 10 volte superiori ai valori normali).

 

Diagnosi di epatite acuta virale:

n     documentare la necrosi epatocitaria (brusco aumento delle transaminasi ALT o GPT)

n     documentare etiologia virale del danno epatico con dosaggio del virus o dell’anticorpo virale.

 

Virus epatitici maggiori:

n     Virus A - HAV

n     Virus B - HBV

n     Virus C - HCV

n     Virus D - HDV

n     Virus E - HEV

Essi sono epatotropi, nel senso che si replicano quasi esclusivamente nel fegato e sono, in Italia, la causa più frequente di epatite acuta.

L’epatite virale acuta è una malattia infettiva e contagiosa, ubiquitaria, a diversa incidenza in rapporto alle condizioni socio-economiche delle popolazioni.

Attualmente meno infezioni per:

n     migliorate condizioni socio-economiche (virus A)

n     maggiore conoscenza del problema

n     siringhe monouso (virus epatite B e C)

n     screening dei donatori di sangue (virus epatite B e C)

Enterovirus, della famiglia dei Picornaviridae, del diametro di 27 nm, con RNA a singola catena.

Diffusione: ubiquitaria. Contagio: prevalentemente orofecale (acqua, alimenti, contaminati, verdure, latte, molluschi); possibile contagio diretto; raro quello parenterale.

Eliminazione attraverso bile e quindi con le feci per il periodo di incubazione e la prima settimana di malattia.

Risposta all’infezione: anticorpi ematici IgM persistenti per alcune settimane e poi IgG presenti indefinitamente (HAV IgM e IgG).

Patogenesi del danno: azione citopatica diretta.

Famiglia Hepadnavirus. Sfera di 42 nm, struttura lipoproteica esterna con envelope e “core” centrale. L’envelope consta di 3 proteine: HBsAg, pre-S1 e pre-S2.

Nucleo centrale: HBcAg, HBeAg, DNA-polimerasi e DNA-circolare a doppia elica.

Modalità di contagio: parenterale (trasfusione sangue o emoderivati, uso siringhe contaminate; parenterale inapparente attraverso microlesioni delle mucose o della cute; sessuale; verticale (madre-figlio).

Diffusione: ubiquitaria. Risposta all’infezione: guarigione o cronicizzazione.

Guarigione: all’inizio HBsAg, HBV-DNA, HBeAg; risposte anticorpali dalla quarta settimana: HbcAb-IgG con andamento “a permanenza”, HBcAb-IgM con poussè in 4-14° settimana, HBs-Ab tardivo (17-18° settimana),  Hbe-Ab che compare in 10° settimana e scompare in 22-24° settimana.

Cronicizzazione: Hbe-Ag, HBs-Ag, HBV-DNA persistenti.  IgM anti-HBc precoci e persistenti. Altri anticorpi non compaiono.

Patogenesi: danno immuno-mediato. Necrosi epatica avviene ad opera dei T-linfociti e delle cellule NK  che aggrediscono gli epatociti infetti.

E’ oggi il principale agente infettante delle epatiti post-trasfusionali e criptogenetiche (le ex- nonA-non-B).

Famiglia delle Flaviviridae, insieme ai Flavivirus, (Febbre gialla e Dengue) ed ai Pestivirus (diarrea bovina e colera del maiale). 50-60 nm diametro, mantello lipidico, RNA singola elica, polarità positiva, costituito da circa 9.400 nucleotidi.

Metodiche di amplificazione genica (Polymerase Chain Reaction o PCR) per identificarlo.

Modalità di contagio: via parenterale, da soggetto con viremia in atto (HCV RNA positivo) a soggetto suscettibile. Via ematica. Anche via parenterale inapparente (via sessuale ed intrafamiliare).

Patogenesi del danno: non nota. Elevata prevalenza di autoanticorpi in corso di infezione HCV (Anticorpi anti-nucleo o ANA, Anticorpi anti-Muscolatura liscia o SMA, anticorpi anti-microsomi del fegato e del rene o LKM1) la cui comparsa è innescata da un’interazione tra il virus HCV e le membrane epatocitarie e ciò perpetua il danno.

Virus ad RNA a singola elica circolare, 36 nm diametro. Virus difettivo: utilizza per la replica l’HBV. Ha una conformazione sferica, un rivestimento esterno HBsAg ed una parte centrale in cui è presente l’attività antigenica ed il genoma virale.

Modalità di contagio: parenterale. Sovrapponibile al virus B. In soggetto suscettibile l’infezione da virus delta può verificarsi come coinfezione, simultanea esposizione a virus HBV e HDV, o come superinfezione quando HDV infetta un soggetto già portatore dell’HBV.

Sierologia: precoce comparsa delle immunoglobuline IgM anti-HDV e di HDV-RNA e successiva positività per IgG anti-delta.

Patogenesi del danno: legata alla replica di HDV. Forse il danno è diretto, anche se sono presenti autoanticorpi durante la fase infettiva.

Causa di epidemia in Africa, Russia, Messico ed India. No in Italia.

Virus a RNA a singola elica, non capsulato, sferico, 27-34 nm di diametro.

Modalità contagio: orofecale.  Acqua contaminata.

Virus eliminato con le feci durante la fase florida della malattia. Incubazione: 2-8 settimane.

Patogenesi del danno: citopatico diretto. In donne gravide forma fulminante.

Forma classica:

n     Sintomi e segni: malessere, astenia, anoressia, nausea, vomito, febricola, subittero, ipercromia urinaria, ipocromia fecale, modesta epatomegalia di consistenza non aumentata.

n     Dati di laboratorio: cospicuo aumento delle transaminasi (AST e ALT), modico incremento degli indici di colestasi (FALC, bilirubina diretta ed indiretta), modesto incremento degli indici di flogosi mesenchimale (gammaglobuline, immunoglobuline), lieve o nessuna riduzione dell’attività protrombinica.

n     Aumento transaminasi avviene per necrosi epatocellulare.

n     Ipersideremia si ha per  necrosi epatocellulare.

n     Aumento delle Fosfatasi Alcaline (FALC) avviene per colestasi e per danno canalicolare.

n     Aumento delle gammaglobuline dovuto ad attivazione mesenchimale.

L’apparenza di una sindrome similinfluenzale si ha nella fase viremica,con mialgie ed artralgie dovute a formazione di immunocomplessi.

Anoressia, nausea si hanno per alterazioni qualitative e quantitative della secrezione biliare e per alterazioni motorie da riflessi viscerali.

L’ittero è dovuto alla iperbilirubinemia non coniugata (da iperemolisi, da deficit di captazione o di glicuroconiugazione). Iperbilirubinemia coniugata (da difetto escretivo del polo biliare, da rigurgito di bilirubina, da fenomeni colangiolitici).

Manifestazioni emorragiche possono aversi per deficit di sintesi epatica dei fattori della coagulazione o per l’infausto evento della coagulazione intravasale disseminata (CID).

Il coma epatico può sopraggiungere per grave deficit epatofunzionale ed iperammoniemia. Il coma ipoglicemico può avvenire per cospicua riduzione della riserva epatica di glicogeno.

Varie forme cliniche di epatite acuta:

n     Anitterica: epatite che decorre senza ittero o subittero, con modalità assai frequente, specie per l’epatite A e C sporadica.

n     Asintomatica: l’epatite acuta senza nessun segno o sintomo clinico di malattia può essere evidenziata occasionalmente per indagini di laboratorio per screening o altri motivi.

n     Colestatica: il cui segno prevalente è l’ittero, ha lunga durata, con la bilirubina coniugata prevalente su quella non coniugata, marcato incremento degli indici di colestasi, minore elevazione delle transaminasi; pone problemi di diagnosi differenziale altre con patologie biliari.

n     Fulminante: si ha necrosi epatica massiva, con improvviso grave deficit delle funzioni epatiche. Si hanno manifestazioni emorragiche per deficit dei fattori di coagulazione, o per CID, encefalopatia epatica acuta fino al coma irreversibile, ittero severo ed ingravescente. E’ una forma infausta. Si ha riduzione dell’attività protrombinica sino a meno del 25%; sono presenti anche ittero marcato, ipoglicemia ed iperammoniemia. Valori delle transaminasi non sono indicativi: molto elevati all’inizio, possono ridursi anche di molto con la riduzione della massa epatica funzionante.

 

Diagnosi etiologica.

Indagine anamnestica e sierologica. Escludere possibili contatti del paziente con sostanze epatolesive, alcool e farmaci, esposizione nell’ambiente di vita e/o di lavoro a tossici, nonché citolisi epatocitaria legata ad insufficienza cardiocircolatoria acuta o da shock.  Ricerca di tutti i possibili fattori di rischio noti (trasfusioni, tossicodipendenza, affezioni epatiche croniche o familiarità per epatopatie virali, interventi chirurgici, terapie odontoiatriche, altro....).

 

Test sierologici (marker virali).

Epatite acuta tipo A                                              IgM anti HAV           pos

                                                                              IgM anti HBc            neg

                                                                              HBsAg                      neg

                                                                              anti-HCV                   neg

 

Epatite acuta tipo B                                             IgM anti-HAV             neg

                                                                             IgM anti-HBc              pos

                                                                             HBsAg                         pos

                                                                             anti-HCV                      neg

 

Epatite acuta da virus Delta 

             se    coinfezione  >                                  IgM anti-HAV              neg

                                                                              IgM anti-HBc               pos

                                                                              HBsAg                          pos

                                                                               IgM anti-HDV              pos

                                                                              anti-HCV                       neg

 

            se   superinfezione   >                          IgM anti-HAV                 neg

                                                                          IgM anti-HBc                  neg

                                                                          HBsAg                            pos

                                                                          IgM anti-HDV                  pos

                                                                          anti-HCV                         neg

 

Epatite acuta di tipo C                                      IgM anti-HAV                  neg

                                                                          gM anti-HBc                   neg

                                                                          HBsAg                            neg

                                                                          HCV-RNA                       pos

                   dopo alcune settimane                  anti-HCV                         pos

 

 

Storia naturale.

n     Guarigione

n     Infezione cronica (portatore sano o malato)

n     Morte in fase acuta (epatite fulminante)

1) Epatite A guarisce sempre in due mesi.

2) Epatite B guarisce nella maggioranza dei casi: indicatori sierologici della guarigione sono la sieroconversione HBeAg  in  anti-HBeAg che può verificarsi anche in 3-4 settimane di malattia, negativizzazione dell’HBV-DNA, sieroconversione dell’HBsAg in anti-HBsAg che dà immunità permanente.

 

In alcuni casisi ha  guarigione con persistenza di HBsAg nel siero e negli epatociti, ma senza replica virale (integrazione di HBV-DNA nel genoma dell’ospite): questo è il “portatore sano”.

Infezione da HBV cronicizza nel 2-5% dei soggetti adulti e nel 90% delle infezioni neonatali. Si avrà ipertransaminasemia fluttuante, persistenza di positività per HBsAg, HBeAg, HBV-DNA e mancata sieroconversione ad anti-HBsAg e anti-HBeAg. Nella maggior parte dei soggetti con infezione cronica, la replica del virus si riduce nel tempo ed alla fine cessa.

Il protrarsi della replica virale con necrosi epatocitaria e flogosi è causa di sovvertimento strutturale dell’architettura lobulare epatica, con comparsa di epatite cronica attiva e poi di cirrosi. L’arresto della replica virale si associa a sieroconversione HbeAg/antiHBe ed alla negativizzazione dell’HBV-DNA. Dunque HbsAg positività, anti-Hbe positività, HBV-DNA negatività nella cirrosi epatica.

Solo in una piccola percentuale di epatiti croniche l’HBV-DNA persiste dopo la sieroconversione dell’Hbe-Ag in anti-HBe, quando l’infezione è sostenuta da ceppi mutanti del virus. Il pattern sierologico è allora: HbsAg positivo, anti-Hbe positivo, HBV-DNA positivo e decorso clinico più rapido in cirrosi (questo è il virus B mutante).

3) Andamento clinico epatite C è estremamente polimorfo; la cronicizzazione è elevata (30-70% dei casi).

Indice prognostico di guarigione è la precoce scomparsa dell’HCV-RNA.

Nei pazienti con evoluzione cronica persiste la positività anticorpale per anti-HCV e positività dell’HCV-RNA. HCV-RNA positività oltre tre mesi è predittivo di cronicizzazione.

1/3 dei pazienti con epatite cronica attiva (ECA) anti-HCV positiva sviluppa cirrosi.

Quando l’epatite C è veramente guarita? Non è sufficiente la normalizzazione delle transaminasi.

 

4) Epatite Delta in coinfezione: la sopravvivenza in caso di coinfezione da virus Delta (HDV) è legata all’HBV.

Nel caso dell’HDV superinfettante può esservi una forma fulminante. Spesso l’evoluzione è in cirrosi.

 

Sintomatica e correttiva:

n     antiemetici

n     nutrizione parenterale

n     antistaminici e colestiramina (se c’è prurito)

n     vitamine liposolubili per via parenterale se c’è colestasi

n     dieta varia e nutriente di 2-3.000 calorie

n     ospedalizzazione se vi è grave deficit epatofunzionale (attività protrombinica inferiore al 50% ed encefalopatia)

n     Interferone solo in alcune forme croniche (non in quelle acute).

 

Profilassi.

n     Migliorare igiene pubblica

n     Screening su sangue ed emoderivati

n     Vaccinazione contro l’epatite B

n     Informazioni necessarie per evitare contagio

 

Profilassi specifica.

Eatite A: a) immunoglobuline (0,02 ml/kg intramuscolo) ai familiari conviventi;

               b) vaccinazione con virus inattivato su larga scala per soggetti a rischio o con attività sociali (esempio cuochi).

 

Epatite B: a) Immunoglobuline specifiche 0,5 ml/kg nei soggetti a rischio immediato (punture aghi infetti, ecc...)

                    b) Vaccinazione con HBsAg o polipeptidi sintetici (obbligatoria per neonati e preadolescenti).

 

Epatite C: assenza di immunoglobuline e di vaccino.

Epatite da virus Delta: non è possibile una profilassi attiva o passiva. Vale la profilassi per epatite B.



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